Kiến tạo sức khỏe

1Thông tin liên hệ chi tiết 2Thông tin liên hệ truyền thông 3Yêu cầu dụng cụ y tế

Thông tin liên hệ cá nhân

Họ tên *

Email *

Điện thoại *

Địa chỉ *

Chi tiết kế hoạch

Tên tổ chức *

Mục tiêu của Tổ chức *

Trạng thái 501c3? *

Nếu có, mã số thuế của bạn là gì?

Website *

Vị trí của sứ mệnh *

Thời gian thực hiện *

Bạn đã hợp tác với MDF trước đây chưa?

Đã từng

Chưa từng

Vui lòng cung cấp cho chúng tôi liên kết xác định MDF được tìm thấy trên trang web của bạn *

Mục tiêu hoàn thành sứ mệnh *

Có bao nhiêu chuyên gia trong nhóm của bạn? *

Bạn sẽ hợp tác với bao nhiêu nhân viên y tế địa phương? *

Mục tiêu loại bệnh nhân

Tên phương tiện truyền thông

Email phương tiện truyền thông

Yêu cầu dụng cụ y tế

Các loại dụng cụ mà nhóm của bạn cần tại đây:

Thông tin bổ sung nào về nhiệm vụ của bạn

Địa chỉ nhận hàng

Địa chỉ 1 *

Địa chỉ 2

Tỉnh / Thành

Quận / Huyện

Nhóm của bạn cần những loại dụng cụ nào?

Ống nghe người lớn

Ống nghe nhi khoa

Ống nghe sơ sinh

Máy đo huyết áp người lớn

Máy đo huyết áp trẻ em

Máy đo huyết áp cho trẻ sơ sinh

Búa phản xạ

Đèn pha

Chúng tôi sẽ liên lạc với bạn trong thời gian sớm nhất!